Seguro de Responsabilidad Civil Medico

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Acepto condicionesSiNoMediante este formulario acepto y confirmo que la información proporcionada a Fifthy Medic SA de CV y/o Lic. Marco Antonio Armas Camacho del despacho Armas, Agente de Seguros y de Fianzas, es verídica y confirmo que personalmente he enviado esta informacion para que se me cotize y en caso de ser posible y yo habiendo aceptado el precio y la propuesta que me hagan llegar, acepto se emita la poliza de mi seguro de responsabilidad civil como gente de seguros y/o de fianzas.